Aan het van college van gedeputteerden van dn provinciaaaalen Raad van Oost Java te soerabaja. Voor: eensluidend afschrift de regenetihofs sekretari. Deen heer ong thian Keen, wonende in de desa genteng kulon Onderistrichst on district Genteng, regenstchap banyuwangi. Banyuwangi 12 Desember 1941